ARDS

Kontakt nach Hamburg

Die Journalistin Kristina Gruse sucht PatientInnen aus dem Raum Hamburg, die bereit sind, über ihre Erfahrungen mit einem Intensivtagebuch zu sprechen. Wer Interesse hat, meldet sich bitte bei ihr: k.gruse.fm@ndr.de.

Humanising Critical Care

Karin Weber, Kate Tantam und ich, Peter, organisieren die virtuelle Subkonferenz "Humanising Critical Care" im Rahmen der nächsten BACCN Conference 2021 am 13. und 14. September 2021. Hauptredner sind Dale M. Needham, Kate Tantam, die #Rehablegend selbst und andere. Die englischsprachige Konferenz ist virtuell und Ihr könnt aus der ganzen Welt teilnehmen. Es wird einen Aufruf für Abstracts und Video-Einreichungen geben! Stay tuned!

Tagebuchstudien

Intensivtagebüchern während Covid-19

Die Covid-19-Pandemie führte zu großen Veränderungen in der Behandlung aller kritisch kranken PatientInnen. Floris et al (2021) aus Italien berichten in einem kurzen Report über die Verwendung von Intensivtagebüchern bei vier PatientInnen. Das Tagebuch wurde von den MitarbeiterInnen geschrieben, um die „menschliche Dimension der Arbeit, die von dem gesamten Intensivpersonal gemacht wurde" zu kommunizieren. Zwei PatientInnen starben leider, die beiden anderen PatientInnen waren dankbar für den Erhalt des Tagebuchs. Es half ihnen, mit ihren Erinnerungen fertig zu werden und zu verstehen, was passiert ist. Ein Patient berichtete sogar in einer lokalen Zeitung von seinen Erfahrungen. Auch die Hinterbliebenen erhielten die Tagebücher und fanden dies sehr hilfreich.

Floris L, Madeddu A, Deiana V, Pasero D, Terragni P. The use of the ICU diary during the COVID-19 pandemic as a tool to enhance critically ill patient recovery. Minerva Anestesiol. 2021 Jan 12.

Tagebücher bei Delir

Teresa und ich wurden gebeten, einen Text über Tagebücher für delirante PatientInnen zu schreiben (danke MK!). Delirium ist eine häufige Komplikation in der Versorgung von IntensivpatientInnen und delirante PatientInnen haben oft erschreckende Erfahrungen wie sehr lebendige Träume, Halluzinationen und wahnhafte Erinnerungen. Die meisten PatientInnen können sich nicht an den gesamten Zeitraum erinnern. In unserem Bericht beschreiben wir die Geschichte von einem fiktiven „Herrn Müller“, der wegen einer schweren Lungenentzündung und ARDS ins Krankenhaus und später auf die Intensivstation eingeliefert wurde. Er entwickelte ein Delir und seine Familie hatte Angst um ihn. Für delirierende PatientInnen zu schreiben, ist schwierig. Wir empfehlen einen klaren Schreibstil, ehrlich, respektvoll und ohne Urteile. PatientInnenaussagen sind zu beachten, ergänzt durch kontextbezogene Beschreibungen von Geräuschen, der Umgebung, Untersuchungen, andere PatientInnen, MitarbeiterInnen. Der Fokus liegt auf der medizinischen Behandlung und dem Verhalten der PatientInnen. „Als Sie aufwachten, wurden Sie sehr unruhig. Sie haben versucht, einige der lebenswichtigen Schläuche herauszuziehen, und Sie konnten nicht durch Worte beruhigt werden. Zu Ihrer eigenen Sicherheit mussten wir Ihnen ein beruhigendes, sedierendes Medikament geben und Fixierungen an Ihrem Körper anbringen. Sie sahen sehr erschrocken aus und ich frage mich, was Sie erlebt haben? Ich habe Ihnen oft wiederholt gesagt, dass Sie im Krankenhaus und in Sicherheit sind und dass wir uns alle um Sie kümmern". Wir wissen, dass viele delirierende PatientInnen die Situation missverstehen und sich gefangen oder sogar gefoltert fühlen. Wir gehen davon aus, dass vor allem die Informationen über mögliche erschreckende Erfahrungen wie Fixierungen und andere Interventionen PatientInnen helfen können, ihre Erinnerungen später neu zu bewerten und ihnen eine andere Bedeutung zu geben. Bisher ist die Evidenz für Tagebücher bei delirierenden PatientInnen nach wie vor gering, aber wir hoffen auf zukünftige Studien.

Nydahl P, Deffner T. Use of Diaries in Intensive Care Unit Delirium Patients: German Nursing Perspectives. Crit Care Nurs Clin North Am. 2021 Mar; 33(1): 37-46.

Andere relevante Studien

Worauf kommt es an?

Es ist immer noch unklar, wie die patientInnen- und familienzentrierte Versorgung überhaupt definiert werden kann. Auriemma et al (2021) aus den USA befragten 49 Überlebende einer kritischen Krankheit und ihre Angehörigen und fragten sie in Interviews, welche Aspekte der Intensivversorgung am wichtigsten eingeschätzt würden, welches Ergebnis am wichtigsten sei und welches Ergebnis als schlimmer als der Tod empfunden werde. Die AutorInnen analysierten die Interviews und identifizierten einige Schlüsselkonzepte. Im Ergebnis schätzten die Befragten Prozesse wie Kommunikation, PatientInnenkomfort und "alles Mögliche tun". Als sehr hoch geschätzte Ergebnisse der Intensivtherapie wurden Überleben, Lebensqualität, körperliche Funktion und kognitive Funktion genannt. Schlimmer noch als der Tod waren schwere kognitive oder körperliche Beeinträchtigungen, kontinuierliche Schmerzen und gerätebezogene Abhängigkeit. Die AutorInnen schlussfolgern, dass Evaluationen auf mehr als nur Überleben fokussiert sein sollten und einen vielfältigen Ansatz wie Lebensqualität und andere berücksichtigen sollten.

Auriemma CL, Harhay MO, Haines KJ, Barg FK, Halpern SD, Lyon SM. What Matters to Patients and Their Families During and After Critical Illness: A Qualitative Study. Am J Crit Care. 2021 Jan 1; 30(1): 11-20.

PICUPS

Es gibt einen Bedarf an Instrumenten, die helfen, den Rehabilitationsbedarf von schwerkranken PatientInnen zu ermitteln. Eine Gruppe im Vereinigten Königreich entwickelte ein solches Tool "The Post-ICU presentation screen“ (PICUPS) und „rehabilitation prescription“ (RP). Das PICUPS-Tool umfasste Elemente in den Domänen von a) medizinische und notwendige Versorgung, b) Atmung und Ernährung; c) physische Bewegung und d) Kommunikation, Kognition und Verhalten. Das Tool wurde in 26 Akutkrankenhäusern mit 314 PatientInnen in England getestet. Es gab keine großen Unterschiede bei PatientInnen mit/ohne Covid-19-Infektion, außer Überweisung in stationäre Rehabilitation. Die AutorInnen kamen zu dem Schluss, dass die PICUPS zur Ermittlung des Reha-Bedarfs nach der Intensivstation von schwerkranken PatientInnen nach der Intensivstation machbar ist.

Puthucheary Z et al (2021): The Post-ICU presentation screen (PICUPS) and rehabilitation prescription (RP) for intensive care survivors part II: Clinical engagement and future directions for the national Post-Intensive care Rehabilitation Collaborative.

Psycho-traumatologische Aspekte der Intensivversorgung

Teresa und ihr Team veröffentlichten eine Übersichtsarbeit über die psychotraumatologischen Aspekte der Intensivversorgung. IntensivpatientInnen, ihre Familien und manchmal sogar MitarbeiterInnen können von einem psychischen Trauma betroffen sein. Stressoren können schwere Erfahrungen von Einsamkeit, Schmerz, Leiden, Chaos, Bedrohung oder Verletzungen sein. Der erste Schritt besteht darin, PatientInnen und Familien während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation und danach auf psychotraumatische Symptome zu untersuchen. Zweitens sollten potenzielle traumatisierende Stressoren reduziert werden, z. B. durch traumasensitive Kommunikation oder Interventionen. Eine qualitativ hochwertige Kommunikation ist für PatientInnen und Familien von entscheidender Bedeutung. Im Falle von MitarbeiterInnen, die ein psychisches Trauma erleiden, z.B. Burn-out, PTSD oder andere, werden ähnliche Prozesse wie bei körperlichen Traumata empfohlen.

Deffner T, Rosendahl J, Niecke A. Psychotraumatologische Aspekte in der Intensivmedizin Psychotraumatological aspects in intensive care medicine. Nervenarzt. 2021 Jan; 92(1): 81-89.

Hypnotische Suggestionen

Die Gruppe aus Jena um Teresa untersuchte die Wirkung hypnotischer Suggestionen vor und nach einer Intervention, hier: nicht-invasive Beatmung NIV. Die PatientInnen erlebten NIV bereits einmal und bewerteten sich selbst als ängstlich. Während der Intervention sprach eine Psychologin einen standardisierten Text mit entspannenden Suggestionen: „Alle Geräusche und Gerüche um dich herum sind Zeichen dafür, dass du gut unterstützt wirst und allmählich entspannter werden kannst"; „Jetzt möchte ich mit Ihnen an einen Ort reisen, wo Sie sich völlig sicher fühlen (…)"; „Während Sie sich völlig entspannt und sicher fühlen, können Sie auch den Druck der Atemmaske in Ihrem Gesicht fühlen (...) und dieses Gefühl der Sicherheit wird Sie in der Zukunft trösten, wenn Sie den Druck der Atemmaske spüren (...)". Nach der Analyse der Daten von 31 PatientInnen wurde die subjektive Wertigkeit positiver und die Angst nahm ab, wenn auch nicht statistisch signifikant. Atemfrequenz und Herzfrequenz wurden deutlich verringert. Die Studie bewies die Durchführbarkeit, Sicherheit und Akzeptanz hypnotischer Suggestionen während der NIV; in künftigen Studien soll die Wirksamkeit weiter untersucht werden.

Schmidt B, Schneider J, Deffner T, Rosendahl J. Hypnotic suggestions of safety improve well-being in non-invasively ventilated patients in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2021 Feb 16:1-2.

Psychologische Symptome bei Angehörigen

Der Mangel an direktem Kontakt zu PatientInnen während der Covid-19-Pandemie kann das Risiko für Angstzustände, Depressionen und PTSD in Familien erhöhen. Greenberg et al (2021) aus den USA führten eine randomisierte Studie mit 159 Angehörigen durch, um diese Belastungen zu evaluieren. Angehörige der Interventionsgruppe erhielten eine tägliche Zusammenfassung der Krankengeschichte, Angehörige in der Kontrollgruppe erhielten nichts. Verwandte wurden vor und während der Pandemie verglichen. Im Ergebnis zeigten Angehörige während einer Pandemie zwar höhere Werte für Angst, Depression oder Stress, aber dies war nur signifikant für Depressionen und Subskalen von Stress, nicht für Angst oder Gesamtstress. Es gab auch erhebliche Unterschiede in den Eigenschaften der Angehörigen (Alter, Rasse), so dass Schlussfolgerungen mit Vorsicht zu folgern sind, so die AutorInnen.

Greenberg JA, Basapur S, Quinn TV, Bulger JL, Glover CM, Shah RC. Psychological Symptoms Among Surrogates of Critically Ill Patients During and Before the COVID-19 Pandemic. Chest. 2021 Jan 11: S0012-3692(21) 00043-X.

Gesundheitsprobleme von Familien

Wie bereits erwähnt, leiden auch Familien ehemaliger kritischer kranker PatientInnen an einer kritischen Krankheit, vor allem die überlebenden PatientInnen zu hause weiter Unterstützung und Pflege benötigen. Van Sleeuwen et al (2021) aus den Niederlanden befragten 13 pflegende Familienangehörige. Die Befragungen fanden 3 Monate bis 3 Jahre nach der Entlassung von der Intensivstation statt. Im Ergebnis erlebten die Angehörigen eine Vielzahl von gesundheitlichen Problemen: a) körperliche Funktion: „Ich wollte nicht essen, ich wollte nicht leben. Ich dachte: Wenn er weg ist, muss auch ich weg sein."; b) geistige Gesundheit: „Nur Unruhe. 24 Stunden Unruhe."; c) existenzielle Dimension und Zukunft: „Wann kommt die bessere Zeit, wir hoffen, sie eines Tages zu bekommen."; d) Lebensqualität: „Alles geht gut, aber es hat jetzt alles auf den Kopf gestellt."; e) Beziehung und gesellschaftliche Teilhabe: „Jetzt realisiere ich, wer wirklich in der Nähe ist.” Die AutorInnen kommen zu dem Schluss, dass ÄrztInnen die pflegenden Angehörigen frühzeitig über die Situation und über mögliche Lösungen informieren sollten.

van Sleeuwen D, van de Laar F, Geense W, van den Boogaard M, Zegers M. Health problems among family caregivers of former intensive care unit (ICU) patients: an interview study. BJGP Open. 2020 Oct 27; 4(4): bjgpopen20X101061.

Sie fragen nicht danach

Heute kennen viele MitarbeiterInnen das Post Intensive Care Syndrom PICS, zumindest die meisten unserer LeserInnen! Aber was ist mit PatientInnen und ihren Familien? Weinhouse et al. (2020) befragten 920 Überlebende der Intensivstation und Verwandte nach PICS, der Notwendigkeit für mehr Informationen und ob sie einen Termin zur Beratung wünschten. Ein Drittel der PatientInnen hatte zwar Schwierigkeiten im normalen Leben, aber nur 5 % fragten nach mehr Informationen und 3 % baten um einen Termin in einer Anschlussklinik; ein Prozent der Verwandten bat um weitere Informationen. Die AutorInnen schlussfolgern: „Die Suche nach diesen 'wandernden Verwundeten' stellt eine Herausforderung dar, die zunächst mehr Aufklärung über PICS bedarf, ein System zur Identifizierung der hilfsbedürftigen Personen und ein überzeugenderes Versprechen, dass wir ihre spezifischen Bedürfnisse erfüllen können."

Weinhouse GL, Salomon S, Nisotel L, Levy-Carrick NC, Lamas D. Patients' and Their Caregivers' Interest in Learning About Post-ICU Syndrome and Seeking Help for It. Crit Care Explor. 2020 Nov 23; 2(12): e0285.

Ehemalige PatientInnen als Freiwillige im Reha-Service?

Die Idee ist genial: Ehemalige PatientInnen und ihre Angehörigen haben viel Erfahrung im Umgang mit der Intensivstation und können bei Rehabilitationsdiensten eine große Hilfe sein. Robinson (2021) aus dem Vereinigten Königreich und andere aus Australien und den USA führten eine qualitative Forschung durch, um die Erfahrungen von Überlebenden und Angehörigen zu erforschen, die an Reha-Service nach der Intensivstation beteiligt sind. Dabei wurden 12 PatientInnen und Angehörige befragt. Im Ergebnis konnten vier Schlüsselthemen identifiziert werden:

a) Selbstglaube und Akzeptanz: „Dann komme ich in die Klinik und ich beginne, mein Selbstvertrauen zurück zu bekommen." 

b) Entwicklung Peer-Support: „Du denkst, du bist an einem schlechten Ort und dann hörst du einige der anderen Leute (...) und ich dachte: 'Mein Gott, ich bin nicht wirklich so schlecht, wie ich dachte." 

c) Soziale Rollen und ein Sinn für Zweck: „Sie haben mich immer willkommen geheißen und das war schön, ich denke, das war der Hauptteil, ich fühlte mich wieder nützlich."

d) Zurückgeben: „Es nimmt ein Gewicht ab, wissen Sie. Du bist nicht der Einzige, also bist du nicht allein. Und das war brillant für mich."

Die AutorInnen schlussfolgern, dass die Freiwilligentätigkeit ehemaliger PatientInnen für sie und andere PatientInnen von Vorteil war, aber Forschung ist notwendig.

Robinson, Carly et al. An International Study Exploring the Experience of Survivors of Critical Illness as Volunteers Within ICU Recovery Services. Critical Care Explorations, November 19, 2020, Volume 2, Issue 11, p e0273.

Beschäftigung nach kritischer Krankheit

Viele ehemalige IntensivpatientInnen brauchen eine intensive Reha, bis sie wieder arbeiten können. Wie viele das sind, wurde von Su et al. (2020) untersucht. Die Gruppe führte eine systematische Literaturrecherche durch und umfasste 28 Studien mit einem geringen Risiko für Verzerrungen inkl. 8.169 PatientInnen. Die Rückkehr zur Arbeit nach 3 Monaten betrug 29%, nach 4-6 und allen folgenden Monate (max 60) 44-59%. Interessant: In Ländern mit einer hohen Unterstützung ist der Anteil der PatientInnen, die in den ersten drei Jahren wieder ins Erwerbsleben zurückkehren, höher als in Ländern mit geringer Unterstützung. Dennoch nimmt dieser zusätzliche Anteil im Laufe der Jahre wieder ab. Und wir wissen aus anderen Studien, dass viele PatientInnen nicht die gleichen Jobs haben wie vor einer kritischen Krankheit, sondern oftmals Teilzeit oder in weniger bezahlten Jobs arbeiten. Es ist schwierig.

Su H, Dreesmann NJ, Hough CL, Bridges E, Thompson HJ. Factors associated with employment outcome after critical illness: Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. J Adv Nurs. 2020 Nov 19.

Der Hunger nach Luft und PTSD

Erhöht das niedrige Tidalvolumen bei dem ARDS das Risiko für psychische Traumata? Worsham et al. diskutieren die interessante Hypothese, dass moderne Strategien zur Beatmung im ARDS einschließlich geringer Tidalvolumina den existenziellen Atembedarf stimulieren können. Im Falle von kognitivem Verfall und Delir kann die Situation falsch interpretiert werden und als Folter oder Mord erlebt werden und daher zu PTSD führen. Wiederholte Informationen und eine Neubewertung können diese Folgen ggf. mildern.

Worsham CM, Banzett RB, Schwartzstein RM. Dyspnea, Acute Respiratory Failure, Psychological Trauma, and Post-ICU Mental Health: A Caution and a Call for Research. Chest. 2021 Feb; 159(2): 749-756.

Post-Intensive Care-Syndrom: Eine Konzeptanalyse

Yuan et al (2021) führten eine systematische Literaturrecherche durch, um eine Konzeptanalyse des Post-Intensiv-Care-Syndroms durchzuführen. Zusammenfassend wurden 24 Studien von den AutorInnen aufgenommen. PICS wurde zugeschrieben als "(1) neue oder sich verschlechternde multidimensionale Beeinträchtigungen; (2) körperliche Dysfunktion; (3) psychische Störung; (4) kognitive Beeinträchtigung; (5) gestörte soziale Rollen; und (6) anhaltend beeinträchtigte multidimensionale Symptome, die über die Intensivstation und die Entlassung aus Krankenhäusern hinausgehen". Vor allem der soziale Aspekt scheint interessant zu sein.

Yuan C, Timmins F, Thompson DR. Post-intensive care syndrome: A concept analysis. Int J Nurs Stud. 2021 Feb; 114: 103814.

Berührung und dessen Fehlen

Dies ist nur ein kurzer, aber berührender Essay über nonverbale Kommunikation, über die Auswirkungen einer einfachen Berührung oder Geste auf PatientInnen: "Meine Ärzte haben bei jedem Besuch mein Herz und meine Lunge überprüft. Sie hörten auf zu überprüfen. So wusste ich es." ... dass sie, eine Palliativpatientin, sterben würde.

Heidari SN. Touch, and the absence of it. Lancet Respir Med. 2021.

Verfasst von:

Dr. Teresa Deffner, Dipl.-Rehapsych. (FH), Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena

Dr. Peter Nydahl, RN MScN, Pflegeforschung; Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel